Книга Общая психопатология. Том 2 - Евгений Васильевич Черносвитов

ремиссии.

3. Эти боли по субъективным критериям напоминают переживания конкретно-чувственного типа (они также мучительны, изнуряющие, непереносимы и т. д. и полностью приковывают к себе внимание больного).

4. Еще одна сторона этих болей напоминает о конкретно-чувственном типе жалоб при соматогенных неврозоподобных состояниях – они, как правило, не сопровождаются ни тревогой, ни страхом и депрессией и формируют определенное (болевое) поведение: насколько длительны и упорны боли, настолько длительно и упорно требование больных «радикального лечения» вплоть до операции: такой пациент не остановится ни перед чем, лишь бы добиться избавления от боли.

5. Связь стойкого болевого синдрома с психогенией и соматогенией скорее однотипна и носит не прямолинейный, а фазный характер. Эта фазность, по-видимому, объясняется тем, что болевые переживания (их актуальность и интенсивность) зависят от состояния психологически защитных механизмов, их мобилизации (то есть способности человека вытеснить, рационализировать, персонифицировать, перенести на другого и т. д. свою боль). Клинически это обнаруживается в совпадении «яркости» и остроты болевого состояния с гипо– (в 75% случаев), гипер– (в 15% случаев) тимными состояниями, в 10% случаев имеют место «смешанные» аффективные расстройства (по Гризенгеру). Жалобы на боли активизируются тогда, когда происходит смена фаз аффективного состояния.

6. Точно также болевые явления поддаются коррекции анальгетиками и плацебо лишь в тех случаях, когда это лечение совпадает с установившейся фазой эффективности. При смене синдрома (например, гипотимного или депрессивного на гипертимный или смешанный) это лечение оказывается неэффективным.

7. Всякая боль, входящая в структуру стойкого болевого синдрома, имеет свою оборотную сторону – страх, тревогу или угнетенное настроение (точку, печаль), которая обнаруживается лишь тогда, когда боль дезактуализируется и отступает на второй план переживаний.

8. Этим, по-видимому, объясняется эффективность конкретных психотропных препаратов в лечении стойкого болевого синдрома: аксиолитиков (когда имеет место страх), антидепрессанты и нейролептики типа френолона и эглонила (когда имеет место тревога) и антидепрессанты типа амитриптилина и мелипрамина (когда имеет место угнетение настроения). Необходимо отметить, что седативные препараты малоэффективны и, как правило, вызывают смазывание клинической картины стойкого болевого синдрома и соматизацию (жалобы на дискомфорт в области, в которую проецируется боль) переживаний.

9. При стойком (многолетнем) болевом синдроме происходят своеобразные характерологические личностные изменения, которые отличаются полиморфизмом психопатологических явлений. Наблюдается различное сочетание истерических, тревожных, фобических, ипохондрических, паранойяльных, обсессивных и шизоидных компонентов при стержневом синдроме болевого поведения. При этом ни психогенные, ни преморбидные, ни соматогенные факторы не играют какой-либо определяющей роли при его формировании и содержании. Учитывая, что стойкий болевой синдром может возникнуть и развиваться практически в любом возрастном периоде (от становления личности до инволюции) и вызывать однотипные изменения в структуре личности, мы вводим понятие «алгической личности» (Е.В.Черносвитов, 1986), которым охватываем все личностные изменения, возникшие в результате многолетнего переживания боли и определяющие стиль болевого поведения (у данного человека такие, например, черты характера, как замкнутость, недоверчивость, тревожность, склонность к болезненным фиксациям, ипохондричность, склонность к драматизации своих переживаний, экспрессивность, взрывчатость и раздражительность, эмоциональная лабильность и аффективная неустойчивость, подозрительность, патологическое упорство, злобность, непрограммируемость поведения и даже алогичность поступков (наличие собственной логики) – все определяется и обусловливается одним – наличием хронического болевого страдания).

10. Стойкий болевой синдром может сопровождаться в той или иной степени выраженности неврозоподобными явлениями которые, как правило, в различные периоды предстают в различных клинических картинах астении (гиперстезии и гипостезии), субдепрессии (в виде колебании аффекта, но не суточного характера, как при эндогенной депрессии), эмоциональной лабильности (ранимости, впечатлительности, слезливости), также расстройств аппетита, сна, физиологических отправлений, половой функции (в виде не только снижения, но и повышения и искажения либидо, слабой или усиленной эрекции, быстрой или замедленной эйякуляции, аноргазмии или фригидности).

Переходим к клиническим наблюдениям. Отметим сначала наиболее частые диагнозы при стойком болевом синдроме, с которыми находятся больные в общесоматическом стационаре: 1) «хронический панкреатит» (болевая форма) (в анамнезе может быть аппендэктомия, холецистэктомия, как ранние «причины» болевого синдрома); 2) «хронический калькулезный холецистит» (в анамнезе могут быть почечная колика, цисталгии, острый гастродуоденит, спастический колит и другие «болевые формы» желудочно-кишечных и мочеполовых расстройств, как правило, функционального характера или хронического рецидивирующего течения); 3) «хронический сальпингоофорит» (болевая форма) бесплодие I – II ст. (в анамнезе почечная колика, цисталгии, спастический или хронический колит, подозрение на внематочную беременность); 4) «хронический гастродуоденит с эрозивным бульбитом» (в анамнезе остеохондроз с корешковым синдромом, подозрение на острую кишечную непроходимость); 5) «язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ремиссия» (в анамнезе хронический панкреатит, холецистит, хронический колит, хронический простатит, болевые формы); 6) «хронический неспецифический колит» (в анамнезе язва 12-перстной кишки в стадии рубца, рецидивирующий очаговый гастродуоденит); 7) «хронический проктосигмоидит» (в анамнезе хронический простатит, остеохондроз пояснично-крестцового отдела с корешковым синдромом); 8) «перикардит» (в анамнезе хронический простатит, аппендэктомия); 9) «хронический периаднексит2 (в анамнезе пельвиоперитонит); 10) «эрозивный гастрит» (в анамнезе подозрение на внематочную беременность, цисталгии); 11) «хронический гломерулонефрит» (в анамнезе (фонический гастрит, хронический колит).

Мы перечислили наиболее типичные и часто выставляемые диагнозы, когда в клинической картине ведущим является стойкий болевой синдром (то есть, переживание боли от года до 35 лет, согласно нашим наблюдениям), а органическая патология, определяемая современными объективными методами, может, если не полностью отрицаться, то быть взята под большое сомнение. Подчеркнем, что под болевым синдромом может подозреваться любое заболевание, протекающее в хронической форме. Мы здесь не рассматриваем случаи, когда стойкий болевой синдром связывается с ИБС и стенокардией – все, что сказано нами по поводу неврозоподобных состояний в кардиологии, относится к нему в полной мере и особо он не выделяется. Для более детального рассмотрения стойкого болевого синдрома обратимся к выпискам из историй болезни.

В) Из истории болезни. Резюме

Больная Б. Л. И., 1930 г. р., повар, образование среднее, поступила в стационар с диагнозом: «хронический панкреатит». Ранее к психиатрам не обращалась, психопатологическую отягощенность отрицает. Предъявляет жалобы на жгучие и рвущие боли в левом подреберье с иррадиацией в грудную клетку, в позвоночник, при этом испытывает неприятные ощущения в области сердца, сухость во рту, резкую слабость. Боли в левой половине живота почти постоянные, но иногда достигают степени «непереносимости», при этом поднимается АД до 170—180/100—110 мм рт. ст., возникает тахикардия с аритмией, кожа лица, шеи и груди покрывается красными пятнами. Впервые боль возникла «без всякой причины», в 1955 году и локализовалась, в эпигастральной области, протекала периодически, временами приступы были настолько сильные, что «ревела и кричала благим матом». В один из таких приступов в этом же году была подвергнута операции по поводу предполагаемой пенетрирующей язвы желудка. Однако лапаротомии никакой органической патологии в желудке и 12-перстной кишке не обнаружила. В последующем боли стали носить опоясывающий характер, с приемом пищи и, суточными колебаниями не были связаны, был поставлен диагноз хронического панкреатита. В дальнейшем ежегодно лечится с этим диагнозом в стационаре, выписывается обычно через месяц с улучшением (боль как бы затухает, исчезают резкие и нестерпимые боли, остается тупая болезненная тяжесть в левом подреберье, иногда с ощущением распираний), но вскоре (через месяц-два) приступы боли возобновляются. Неоднократно была тщательно соматически обследована: какой-либо патологии со стороны желудочно-кишечного тракта не было обнаружено. Печеночные пробы крови нормальные, диастаза мочи повышена до 85 ед. – 112 ед., в процессе лечения данный показатель нормализуется. В последние годы лечится контрикалом, гемодезом, принимает фестал. На введение Е-аминокапроновой кислоты больная дала выраженную аллергическую реакцию с ознобом, одышкой, подъемом температуры до 40°С. Два года назад перед настоящим поступлением период клинического благополучия длится лишь 2 недели, затем вновь появляются нестерпимые боли в левом подреберье с иррадиацией в спину. Характер их несколько изменился, появилось ощущение, что «в бок вонзили нож и медленно его выкручивают», боли стали сопровождаться дрожью во всем теле, бледностью кожных покровов лица, холодным потом, чувством жара во всем теле.

Резюме. Учитывая длительность (30 лет) анамнеза «хронического панкреатита», медикаментозное лечение, полученное больной за это время, лабораторно-инструментальное воздействие для